Bilgiler Değişti, Darısı “Paketler”in Başına!

Özel hastanenin hasta hizmetlerinden sorumlu görevlisi kaygıyla beklemekte olan hastaya müjdeyi verdi “Siz SGK mensubusunuz ve anjiyografi olmanız gerekiyor. Bu durumda paket uygulamasından yararlanabiliyorsunuz”. Bunun anlamı şuydu; bürokratik işlemler tamamlandıktan sonra, herhangi bir ücret ödemeksizin kalbin koroner damarlarının filmi çekilebilecekti. Bu sırada hemen yandaki bankoda, koroner bypass ameliyatı olması gereken bir başka hastaya benzer bilgiler veriliyordu.



Sağlık hizmetinin tarihçesine bakılacak olursa uygulamaların aslında bir hediye ilişkisi şeklinde başladığı görülecektir. Amaç hastaya, düşküne ve özürlüye destek sağlamak, acılarını dindirmek ve yaralarını sarmaktı. Bu görevleri üstlenenler, hayatlarını başka yollarla kazanan şamanlar veya din görevlileriydi. Sundukları karşılıksız ve kısmen kutsal nitelikteki hizmeti topluma sunulan bir “hediye” olarak kabul ediyorlardı. Toplumsal hediyeler süreklilik özelliği olan geleneklerdi; kişiden kişiye farklı şekillerde iletiliyor ve eninde sonunda süreci başlatan kişiye bir şekilde geri dönüyorlardı. Tıp uygulamaları bilimsel hüviyet kazanır kazanmaz ticareti yapılan hizmetler haline geldiler. Günümüzde herkes sağlık hizmetlerinin nitelikli olabilmesi için, bu iki unsurun en uygun bileşmini bulmak için çaba gösteriyor.



Nitelikli sağlıklı hizmeti her gün yeniden tanımlanırken, değişik bileşenlere ayrılarak incelemeye alınıyor. Üzerinde fikirbirliği oluşmuş bileşenlerden birisi de “sağlık hizmetlerinin sürekliliğinin sağlanması”. Niteliksiz sağlık hizmetleri tanımlanırken “parçalanmış (fragmente)” süreçlerden söz ediliyor. Bir hastane içinde bile hizmet kesintilere uğrayıp niteliksiz hale gelebiliyor. Nasıl mı? Eğer nöbet değişimi sırasında ekipler arasında iletişim yoksa, bir muayene sonucunda hastanın başka bir uzmanı ilgilendiren bir sorunu olduğu halde ona yönlendirilmiyorsa veya hastaya taburcu olduktan sonra neler yapacağı ve ilaçlarını nasıl kullanacağı konusunda bilgi verilmiyorsa, bu nitelikli bir sağlık hizmet olarak kabul edilmiyor.



Sağlık hizmetleri ile ilgili araştırmalar yapan, giderek artan sağlık harcamalarını azaltmaya çalışan ve “makro-ekonomik” çözümler üretmeye çalışan bir çok kurum ve kuruluş var. Dünyada en çok karşılaşılan ve ölüm nedenlerinin başında gelen kalp ve damar hastalıklarının tanı ve tedavisi ile ilgili işlemlerin geniş kitlelere ulaştırabilmesi için yaklaşık 15 yıl önce dünyada başlatılan bir uygulama ülkemizde hızla kabul gördü ve yaygınlaştı. Kalbi besleyen koroner damarlarla ilgili hastalıkların ve kalp kapaklarının hastalıklarının, tanı ve tedavisi için “paketler” hazırlandı. Paket bir işlemin ortalama maliyetinin hesaplanması ve işlemin ücretinin benzer nitelikteki bütün uygulamalar için geçerli olması ilkesine dayanıyordu. Böylece daha geniş kitelelere bu işlemler ulaştırılabilecek ve onları kapsamına alan sosyal güvenlik kuruluşları ile sağlık hizmetini sunan kurumlar arasında mali sorun yaşanmayacaktı. Bu yaklaşımın ülkemizde kalp ve damar hastalıkları konusundaki tedavilerin yaygınlaşmasına önemli katkısı oldu.



Paketlerin içeriği belirlenirken konusunda uzman olan kişilerden yararlanılmış ve görüşleri alınmış olabilir. Ancak bu danışmanların konuya “başı ve sonu belli” işlemler olarak yaklaştıkları kesin. Hastaların sorunlarının süreğen olduğu ve eşlik eden komplikasyonlar (ek sorunları) ile yaşamlarını sürdürdükleri pek düşünülmemiş. Paketlerin ücretleri son 15 yıl içinde giderek azaldığından, bu zor ve riskli işlemleri üstlenen ekipler de farklı bir bakış açısı getirememişler gibi gözüküyor. Paket uygulamasına geçilmesi ile birlikte yaygınlaşan hizmetlerin mutlaka idari ve mali kayıtları vardır. Ya tıbbi sonuçları ile ilgili veriler? Bu işlemi uygulayan ekiplerin bir kısmı verilerini bilimsel toplantılarda paylaşıyorlar ama tıbbi konularda merkezi bir izleme sistemi yok.



Oysa koroner anjiyografi için bir merkeze başvuran dört hastadan biri, bypass cerrahisi için yönlendirilen hastaların üçte biri şeker hastası. Son on beş yılda paketlerin içeriği değişmedi ama şeker hastalığı ile bilgilerimiz büyük ölçüde yeniledi. Şeker hastalığının dünyada bir salgın gibi arttığını, kan şekeri kontrolünün önemini, izlem için A1C gibi yararlı testler olduğunu, idrarda az miktarda albumin olmasının önemli sorunların habercisi olduğunu, kalp hastası olarak gelen şeker hastalarının önemli bir kısmının aynı zamanda böbrek ve göz hastası olduğunu öğrendik. Bu sorunlarla mücadele edebilmek için gereken etkili tedavi yöntemleri de büyük gelişim gösterdi. Böbrek hastalarına kalp anjiyografisi sırasında damar yoluyla boya maddesi verince böbreklerinin durabileceğini ve bu sorunun işlem sırasında değil, işlemden 3 ile 5 gün sonra geliştiğini öğrendik. Paketlerin içeriğine baktığımızda bilgi artışına paralel bir çeşitlenme olmadığını, hatta paket ücretlerinin aşağı çekilmesi sonucunda zenginleştirilmesinin önünde engeller olduğunu görüyoruz. İşlem bazında yeterli ve yararlı gibi gözüken bu paketler, sağlık hizmetlerinin sürekliliği açısından incelendiğinde sınıfta kalıyor. Bugün başarılı bir bypass ameliyatı uyguladığı hastasının bir yıl sonra görme yetisini kaybettiğine veya diyalize girmeye başladığına tanık olmak sağlık çalışanlarını da üzüyor.



Üstelik sağlık konusunda politika üretenler önemli bir fırsatı da kaçırmış oluyorlar; SGK kapsamındaki hastalardan kaçının şekerinin kontrolde olduğunu, kaçında böbrek hastalığı veya göz hastalığı olduğunu öğrenip, bu istatistikler aracılığıyla ileriye dönük sağlık ve dolayısıyla da ekonomik politikalar üretme şansını kaybediyorlar. Aslında sağlık hizmetleri ile iglili yapılması gereken sınıflama, kodlama, olgu tabakalandırılması (daha fazla risk taşıyan hastaların daha az taşıyan hastalardan ayrıştırılması) gibi çalışmalar için bir başlangıç noktasını da yakalayabilirler.



Bayram ve yılbaşı yaklaşırken dileğimiz; sayıları her gün artan paket uygulamalarının “işlem” temelli paketlerden “süreç ve sonuç” temelli paketlere dönüştürülmesi. O zaman hem hastalar hem de sağlık çalışanlarına birer “hediye paketi” sunulmuş ve nitelikli sağlık hizmetleri için gerekli olan “süreklilik” kavramı sağlanmış olacak.