Pyelonefrit

AKUT PYELONEFRİT
Böbrek pelvisini ve parankimini tutan enfeksiyöz ve enflamatuar bir hastalıktır. En sık etkenler E. coli, proteus ve klebsiella türleridir. En sık asandan, nadiren hematojen yolla böbreğe ulaşırlar. Lenfojen ve direkt yayılımlar çok enderdir. Böbrek büyük, ödemlidir. Subkapsüler ve kortikal minik abse odakları vardır. Toplayıcı sistem mukozası eksüda ile kaplanmıştır.

Akut pyelonefrit, kadınlarda daha sık görülür. Predispozan faktörler arasında üriner sistem anomalileri, obstrüksiyonlar, üriner sistem taşları, diabet ve hiperürisemi gibi metabolik bozukluklar, gebelik, ağrı kesici ilaç alışkanlığı ve üriner sistemdeki yabancı cisimler (kateter, stent gibi) sayılabilir.

Klinik belirti ve bulgular:
Akut pyelonefrit, alevli seyreden bir hastalıktır. Halsizlikle birlikte akut hastalık tablosu vardır. Genel durum bozukluğu görülebilir. Ateş, titreme ile 38 derecenin üzerine çıkar. Kostovertebral bölgede künt özellikte sürekli ağrı vardır ve muayenede bu bölgede duyarlılık saptanır. Bu tabloya bulantı ve kusma eşlik eder. Hatta abdominal distansiyon, rebound hassasiyet, barsak seslerinde azalma ve subileus belirtileri görülebilir. Hastalarda aynı zamanda idrarla ilgili yakınmalar ve pyuri vardır.

Laboratuar:
Hemogramda lökositoz ve sedimantasyon artışı saptanır. Hastadan tedavi öncesi kan kültürü ve idrar kültürü gönderilmelidir. Nonkomplike vakalarda total böbrek fonksiyonları bozulmamıştır ve kan üre azotu (BUN), kreatinin değerleri normal bulunur. Tam idrar tahlilinde pyüri, lökosit silindirleri, bakteriüri, değişik derecelerde hematüri ve hafif proteinüri saptanır. Ayrıca, sitoplazması granüllü büyük polimorf nüveli lökositler (Glitter cell) görülür. İdrar kültüründe sıklıkla enfeksiyon etkeni üretilebilir.

Radyolojik incelemeler özellikle ayırıcı tanı ve komplike edici faktörlerin saptanması açısından önemlidir. Direkt üriner sistem grafisinde böbrek sınırlarının normalden geniş olduğu görülür. Obstrüksiyona neden olan taşlar varsa, bunlar saptanabilir. İntravenöz pyelografi erken dönemde ve komplike olmamış vakalarda fazla bulgu vermez, takipte önemlidir. İVP de böbrek sınırları geniş bulunur. Ciddi vakalarda nefrogram zayıf, kaliksler dolmamış olabilir. Obstrüksiyon varsa hidronefroz görülür. Ultrasonografi de böbrekteki ödemi, varsa taş ve dilatasyonu gösterebilir. Komplike olduğu düşünülen vakalarda ek patolojileri araştırmak için voiding sistoüretrografi, retrograd pyelografi, sistoskopi yapılabilir.

Ayrıcı tanı:
Renal abse ve perinefrik abseden mutlaka ayrılmalıdır. Bu ayrımda ultrasonografi oldukça yardımcıdır. Bunlar dışında pankreatit, bazal pnömoni, intraabdominal hastalıklar, akut PID, akut prostatit, akut epididimoorşit, kolesistit, apandisit, glomerülonefrit ve over hastalıkları ile karışabilir.

Komplikasyonlar:
Erken tanı ve tedavi ile komplikasyonları nadirdir. En ciddi komplikasyonu septisemi ve şoktur. Diabetik veya immünitesi bozuk hastalarda kötü seyirli amfizematöz pyelonefrite dönüşebilir. Pyonefroz ve böbrekte taş oluşumu da komplikasyonlar arasındadır. Akut pyelonefrit, özellikle infant ve çocuklarda yetersiz tedavi edilirse kronikleşip kalıcı renal hasar (skar) oluşturarak kronik böbrek yetmezliği nedeni olabilir.

Tedavi:
Spesifik tedavi: Hastalık tablosu genellikle ciddidir, hospitalizasyon ve yatak istirahati gerekir. Hastadan hemen kan ve idrar örnekleri alınır. Zaman gecirmeden parenteral sıvı ve ampirik antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Verilecek antibiyotikler sık rastlanan patojenlere etkili kombinasyonlar oluşturmalıdır. Klasik olarak kullanılan, penisilinlerle veya birinci ya da ikinci kuşak sefalosporinlerle aminoglikozid grubunun kombinasyonudur (örneğin ampisilin + gentamisin, cefazolin + amikasin). İki-üç gün sonra tedaviye alınan yanıt değerlendirilir. Bu arada kültür sonuçları da alınmıştır. Eğer tedaviye yanıt var (klinik tabloda düzelme, ateş düşmesi) ve kültürde üreyen mikroorganizma kullanılan antibiyotiklere duyarlı ise, başlanan tedaviye en az 1 hafta ya da ateş düştükten 3 gün sonrasına kadar parenteral olarak devam edilir. Ardından 2 hafta daha oral antibiyotik tedavisi verilmelidir. Bu sırada komplike edici faktörlerden şüpheleniliyorsa, bunlar araştırılıp tedavi edilmelidir.

Genel önlemler: Genel önlemler arasında semptomlar azalana dek yatak istirahati, sıvı alımının artırılması (oral veya parenteral), hastanın ağrısı için analjezikler, bulantısı için antiemetikler ve ateşi için gerekirse antipiretikler kullanılması sayılabilir.
Tedaviye cevapsızlık: 48-72 saat içinde tedaviye yanıt yoksa, hasta yeniden değerlendirilip komplike edici faktörlerin (obstrüksiyon gibi) araştırılması gerekir.
İzleme: Klinik düzelme, enfeksiyonun kürünü göstermez. Akut pyelonefrit geçiren hastaların 1/3 ünde, bakteriyel persistansa rağmen semptomlarda düzelme olmaktadır. Bu nedenle, tedavi sırasında, tedavinin bitiminde ve sonraki 6 aylık dönemde belirli aralıklarla idrar kültürü yapılması gerekir.

KRONİK PYELONEFRİT
Kronik pyelonefrit, genellikle çocuklukta edinilip erişkinliğe taşınan bir hastalıktır. İmmatür, gelişmekte olan böbrekler etkilenir ve özellikle polar bölgelerde skar oluşur. Parankimdeki skar kaliksi de çekerek yapısını bozar ve dilate eder. Böbrek kapsülü soluk, parankim yer yer çöküntülü, böbrek değişen derecelerde atrofiktir. Pelvik mukoza soluk ve fibrotik görünür.

Çocuklukta en sık neden reflüdür, ancak reflü varlığında 4 yaşından sonra sağlam kalmış böbrekte skar gelişmez. Ancak önceden skarlı böbreklerde reflü tahribata devam eder. Kronik pyelonefrit gelişimi için risk faktörleri arasında metabolik hastalıklar, analjezik alışkanlığı, gebelik, üriner sistemin anomali, taş ve obstrüksiyonları, vezikoüreteral reflü, üriner sistemdeki yabancı cisimler, ürointestinal fistüller ve üriner diversiyonlar sayılabilir.

Klinik belirti ve bulgular:
Akut enfeksiyon epizodlarıyla seyredebilir. Akut fazda ateş ve akut pyelonefrite benzer tablo görülür. Akut enfeksiyon yoksa genellikle az semptomludur. Genel hastalık hissi, yorgunluk, bel ve yan ağrıları, kilo kaybı, poliüri veya oligüri, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları ve ateş görülebilir. İleri ve bilateral durumlarda hipertansiyon (renal parankimal), anemi, azotemi olur.

Laboratuar:
Akut faz dışında hemogram normaldir. İleri durumlarda lökositoz, sedimantasyon, CRP, kan üre azotu (BUN) ve kreatinin artışı görülebilir. İdrar tahlilinde pyüri ve bakteriüri olabilirse de her zaman rastlanmaz. Belirgin proteinüri olması, ileri hastalık ve glomerul tutulumu lehinedir.

Direkt üriner sistem grafisinde, hasta böbrek veya böbrekler normalden küçük boyutlarda ve sınırları irregüler (parankimal nedbe ve cekilmelere bağlı) görülür. Kronik enfeksiyon taşları, tübüler kalsifikasyonlar saptanabilir. İVP de dilate kaliksler hizasındaki parankimde skar, atrofi ve parankimal düzensizlik, böbrekte zayıf konsantrasyon ve olay tek taraflıysa karşı böbrekte kompansatris hipertrofi görülür. Altta yatan neden vezikoüreteral reflü ise, İVP de üreteral dilatasyon görülebilir. Voiding sistoüretrografi ile VUR kesin olarak gösterilir. Sistoskopi ile sistit varlığını ya da reflüye neden olan anormal orifisi belirlemek mümkün olur.

Ayırıcı tanı:
Akut ve kronik interstisyel nefrit, paranefrit, paranefritik abse, böbrek karbünkülü ve renal tüberküloz ile karışabilir. Resimde normal ve atrofik böbrek görülmekte

Komplikasyonlar:
- - Bakteriyemi,
- - Akut pyelonefrit,
- - Perinefritik abse ve pyonefroz,
- - Hipertansiyon,
- - Böbrek taşı (enfeksiyon taşı),
- - KBY (yetersiz tedavi, böbreğin büyümemesi, ilerleyici, immünolojik renal hasar, hipertansiyona bağlı hasar, reflüye bağlı hasar, enfekte taş gelişimi gibi nedenlerle).

Tedavi:
Spesifik tedavi:
1. Medikal: Üriner sistem enfeksiyonlarının eradikasyonu ve önlenmesi, gerekirse uzun süreli baskılayıcı antibiyotik tedavisi medikal tedavinin ana hatlarını oluşturur.
2. Cerrahi: Anatomik bozukluklar, obstrüksiyonlar, taşlar, yüksek grade'li reflü veya medikal tedaviye cevapsız reflü, hipertansiyon (ilaçlara dirençli, tek taraflı atrofik pyelonefritli) gibi nedenler cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi tedavide, öncelikle patolojiyi ortadan kaldırmaya yönelik girişimler seçilir. Bu olanaksızsa nefrektomi düşünülebilir.
Genel önlemler: Hastanın yakın takibi, üriner enfeksiyonların kontrolü, komplikasyonların erken tanı ve tedavisi önemlidir. Hasta, yeterli sıvı almalıdır.