Difteri Bağışıklaması

Dünyada 1920'lerde başlayan difteri bağışıklaması günümüzde de toksoid aşı uygulaması olarak sürmektedir. Ülkemizde hemen hemen aynı yıllarda başlayan aşı üretim ve uygulamaları bugüne kadar başarı ile sürmüş ve bunun sonucunda difteri olguları yok denecek kadar azalmıştır.
Bununla birlikte, 1990'lı yılların başında Rusya ve Ukrayna başta olmak üzere bazı ülkelerde difteri yeniden epidemi biçiminde görülmeye başlamış ve yüz binlerce olgu ve binlerce ölüm meydana gelmiş, 1994'de Rusya'da 48.000 yeni olgu ve 1.700'ün üzerinde ölüm görülmüştür.

Dünya Sağlık Örgütü'ne (DSÖ) göre, 1997'de 150 000-200 000 yeni olgu ve 5 000-7 000 ölüm belirlenmiştir. 1993'te DSÖ Avrupa Ofisi tarafından Difteri Avrupa Çalışma Grubu oluşturulmuştur ve bu grup çalışmalarını halen sürdürmektedir (1,2).

Özellikle Doğu Avrupa ülkeleri başta olmak üzere, 15 ülke geçtiğimiz dönemde epidemik alana girmiş ve geçen süre içinde 560.000'den fazla olgu ve 15.000'den fazla ölüm görülmüştür. Bugün için DSÖ'ye göre Azerbaycan, Belarus, Estonya, Litvanya, Moldova, Türkmenistan, Özbekistan ve Ermenistan' da mükemmel denecek biçimde difteri kontrol altına alınmış ve hastalık insidansı düşük düzeylere çekilmiştir.

Gürcistan, Kazakistan, Kırgızistan, Latviya, Rusya, Tacikistan ve Ukrayna'da ise difteri kontrolü için daha fazla çaba harcamaya gereksinim duyulduğu ve bu ülkelerde epidemik kontrolün henüz tam olarak sağlanamadığı bildirilmektedir (1,2).

Difteri tüm bakteriyel hastalıkların en hızlı gelişenlerinden birisi olup, bakteri alındıktan sonra beş gün içinde belirtiler gelişir ve bir hafta sonra ölüm olabilir. Difteri toksijenik bir hastalık olması nedeniyle toksoid aşı ile yapılan tam bağışıklama kişileri hastalığın etkeni Corynebacterium diphtheriae toksininden korur. Bununla beraber, bağışık kişilerde ajanın taşınması ve duyarlı kişilere bulaştırılması, epidemik bölgelere seyahat edenlerin yakınlarında hastalığın görülmesi, toplumda tüm yaş gruplarında tam bağışıklık sağlanmasının önemini kanıtlamıştır (3-5).

Rusya ve Ukrayna'da başlayan ve "öldürücü hastalığın yeniden dönüşü" olarak duyurulan difteri epidemilerinin en büyük iki nedeninden birinin, aşılama oranlarında geçmiş dönemde görülen eksiklikler ve bir diğerinin de daha az difteri toksoidi içeren erişkin aşılarının çocuklarda kullanılması olduğu ileri sürülmüştür. Rusya'da epidemi bölgelerinde rapor edilen olguların yaklaşık %70'inin 15 yaş ve üzeri olduğu bildirilmiştir. Genç çocukların tetanoza karşı yeterli antitoksine sahip olmalarına karşın difteriye karşı daha az antitoksin düzeylerine sahip olmalarının, bazı ülkelerde 1985-1990'larda çocuklarda erişkin difteri tetanoz (Td) formulasyonu (difteri komponenti daha az) uygulamasına da bağlı olduğu belirtilmiştir (3).

Bu nedenlerle WHO tarafından epidemi görülen ülkeler için belirlenen stratejiler; tanı, izole etme, tüm olguları tedavi etme ve ikincil olguları önlemek için yakın temasları belirleme ve korumaya alma yanında, toplum bağışıklığının hızla yükseltilmesi şeklinde olmuştur (3,6).

Tüm bu bilgiler ışığında, Türkiye'nin çok yakın ilişkiler içinde olduğu bu ülkelerden taşıyıcılar aracılığıyla giderek daha fazla toksijenik Corynebacterium diphtheriae alabilir. Orta ve uzun erimde ülkemizde difteri salgınları oluşmaması için son derece dikkatli olunması ve yıllardır süren çocukluk bağışıklama programlarının değiştirilmeden tüm ülkede en üst düzeyde uygulanması özellikle önem taşımaktadır.

Difteri bağışıklaması DSÖ tavsiyeleri doğrultusunda; doğum sonrası 2., 3., 4. aylarda DBT (difteri-boğmaca-tetanoz) biçiminde toplam üç doz, 16-18'nci ayda DBT ile dördüncü doz ve en az üç yıl sonra yani 4- 6 yaşlarında DT (çocuk difteri- tetanoz aşısı) şeklinde uygulamayla toplam beş doza erişilerek gerçekleştirilir.

DT çocuk aşısı genel olarak yedi yaş altı uygulanmakta olup, Ingiltere gibi bazı ülkelerde 10 yaş altı uygulaması olarak da kabul edilmektedir. Hatta Japonya bağışıklama programı incelendiği zaman, beşinci doz difterinin 6'ncı sınıfta (10-11 yaş) DT çocuk aşısı olarak uygulanmakta olduğu görülmektedir. ABD'de CDC’nin (Centers for Disease Control) önerileri doğrultusunda beşinci doz difteri aşısının DTaP (difteritetanoz- hücresiz boğmaca) ya da DT şeklinde yedi yaş altında uygulandığı, hatta bazı eyaletlerde beşinci dozun tD, tetanoz toksoidi az ancak difteri toksoidi fazla aşı, olarak uygulandığı ve daha ileri yaşlarda Td aşısına geçildiği gözlenmektedir. ABD'nde difteri aşısının yedi yaş altında beş doz tam çocuk komponenti olarak uygulanmasına büyük önem verilmektedir. Kanada da, yedi yaş öncesi bağışıklamasında beş doz çocuk difteri komponentli aşıları uygulamaktadır (7-14).

Dünyada hemen her ülkede C. diphtheriae sirkülasyonunun sürüyor olması ve difteri bağışıklaması ile ilgili yaklaşık yüz yıllık deneyimler, çocuk ve erişkin bağışıklamasının önemini ortaya koymaktadır (16,17).

Erişkin Td aşısı uygulaması, DTaP ya da DT aşısının beşinci doz olarak en son uygulanmasından en az beş yıl sonra, 11-12 yaşında ve izleyen her on yılda bir tekrar edilmesi şeklinde tavsiye edilmektedir (9,10,11,14,15).

Ülkemizde de uzun yıllardan bu yana benzer uygulama, DBT olarak toplam beş doz çocuk aşısı ve 11-12 yaşında TT olarak sürdürülmüştür. Şu anda ise, Td aşısının adolesan ve erişkin bağışıklamasında kullanılan TT aşısı yerine uygulanması uygun olacaktır.

Özellikle yeni doğanlarda üç doz DBT uygulamasının bile, 1998’de ülkemizin Ege, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde sırası ile %53.6, %67.7, %54.0 gibi düşük oranlarda olması ve genel olarak toplumsal bağışıklama düzeyinin tüm yurtta tam olarak sağlanamaması (18), beşinci uygulamada da çocuk dozu difteri bağışıklaması zorunluluğunu daha da kuvvetli olarak göstermektedir.

Tüm bu bilgiler ışığında, ülkemizde beşinci doz çocuk difteri aşısı uygulamasının ilköğretim birinci sınıfta, önceden olduğu gibi DT (çocuk difteri-tetanoz) aşısı olarak yapılması ve erişkin bağışıklamasında Td kullanılması difteri salgınlarının önlenmesi bakımından son derece önemli görülmektedir.