Şizofreni

Şizofreni, nedeni iyi bilinmeyen, işlevselliği önemli ölçüde bozan, duygu, düşünce ve davranışlarda önemli bozukluklarla seyreden, adıyla bile ürkütücü bir hastalıktır. Genellikle kronik gidişlidir ve (1) prodromal (ilk silik belirtilerin görüldüğü) dönem, (2) delir (sanrı) ve/veya hallusinasyonların (varsanı) bulunduğu aktif dönem, (3) arada remisyonlar görülebilen rezidül dönem olmak üzere üç kademede seyreder.

Hastalık, 1852’de Morel tarafundan ilk kez “dementia precox (erken bunama)” adıyla tanımlanmış, ergenlik döneminde başladığı ve demansla sonuçlandığı kabul edilmişti. Ancak 1911’de Bleuler, hastalığın erken yaşlarda başlamasının şart olmadığını ve bunama ile sonuçlanmadığını vurgulayarak, ürkütücü erken bunama adlandırmasını bıraktı ve şizofreni adını önerdi. Şizofreni, “aklın bölünmesi” anlamına gelmektedir.

Şizofreninin ömür boyu yaygınlığı % 1-1.5’dur. Bu demektir ki, dünyaya gelen her ikiyüz kişiden 2-3’ü şizofreni hastalığına yakalanacaktır. ABD’de, iki milyon şizofrenik hasta olduğu, tüm dünyada her yıl ikimilyon kişinin ilk kez şizofreni tanısı aldığı hesabedilmektedir. Kırsal kesimlere oranla, kentsel kesimlerde hastalık daha yaygın ve daha şiddetli seyretmektedir. Bunun yanında, endüstrileşmemiş bölgelere göre, endüstrileşmiş bölgelerde daha yaygın ve şiddetlidir. Hastalığı ortaya çıkarmasında kadın-erkek farkı yoktur.

Düşük sosyoekonomik gruplarda daha yaygın görülmektedir. Ancak, sosyoekonomik sınıflar arasında incidence (belli dönemde hastalık çıkaranların sayısı, hastalık hızı) eşittir. Başka deyişle, her sosyoekonomik grupta, hastalık eşit miktarda ortaya çıkmakta fakat her sınıftaki şizofrenik hastaları saydığınızda, alt sosyoekonomik sınıfta daha çok olduğu görülmektedir. Bunun nedeni şöyle açıklanmaktadır: Şizofreni, hastanın yaşam kalitesini düşürdüğünden, üst sosyoekonomik sınıfta doğmuş ve yetişmiş olsa bile, hastalandıktan sonra ömrünü alt sosyoekonomik grupta geçirmeye başlamaktadır. Bunun aksi görüşler de vardır.
Hastalık, büyük çoğunlukla 15-35 yaşları arasında başlar. (%50’si, 25 yaşın altında.) 10 yaşın altında ve 40 yaşın üstünde başlaması nadirdir. Bu durumda, şizofreninin başlaması açısından en riskli yaş, 15-25 yaşlarıdır.

Klinik belirtileri, seyri ve sonuçları açısından şizofreni ağır bir hastalıktır. Son 10-20 yılda şizofreninin tedavi olanakları iyice artmıştır. Örneklemek gerekirse, 1965’den 1975’e kadarki on yılda hastanelerdeki şizofrenik hasta sayısı, yarı yarıya azalmıştır. Günümüzde, bu hastaların %80’i yataksız hasta birimlerinde tedavi edilmektedir.

ETİYOLOJİ
Şizofreni, hastalığın ortaya çıkışı, belirtileri, seyri ve sonuçları itibariyle farklı görünümler arzeden bir hastalık; belki hastalıklar grubudur. Bu nedenle, tek bir etiyolojik etken üzerinde durulamaz. Hastalığın ortaya çıkışında genellikle stress-diathesis (zorlanma-eğilim) modeli kullanılır. Bu modele göre, şizofreni ortaya çıkaran kişiler, belirli bir biyolojik kolay hastalanma veya yatkınlık niteliklerine sahiptir. Böyle bir yapıda bir stres (zorlanma), tetiği çekmekte ve şizofreni belirtileri ortaya çıkmaktadır. Bu stres’ler, genetik, biyolojik, psikososyal veya çevresel olabilir.

GENETİK
Ailesinde şizofreni bulunan kişilerde şizofreni riski normal popülasyondan daha yüksektir. Aynı şekilde, tek yumurta ikizlerinde, çift yumurta ikizlerine oranla eşhastalanma riski daha yüksektir. Evlat edinilmiş çocuklar üzerinde yapılan çalışmalarda, eğer biyolojik anne ve/veya babada şizofreni varsa, evlat edinilmiş çocuklarda şizofreni riski gene yüksektir. Aksi durum da geçerlidir. Anne ve/veya babası şizofrenik olmayan bir çocuk, şizofrenik bir aile tarafından evlatlık edinildiği durumlarda, evlatlık çocukta şizofreni riski artmamaktadır. Burada hemen belirtilmelidir ki, bu anlatılanlar şizofreninin irsi bir hastalık olduğu anlamına gelmemektedir. Şizofrenik hastanın, çocuğuna da bu hastalık geçecektir düşüncesi doğru değildir. Sadece, kalıtımsal yatkınlık söz konusudur. Bu bakımdan, şizofreninin, tek bir etkene bağlı bir hastalık olmadığı; çok etkenli (mültifaktöriel) bir modelle açıklanabileceği belirtilmelidir.

BİYOLOJİK
Biyokimyasal laboratuvar bulguları, şizofrenik hastaların beyin biyokimyasında, belirli alanlarda değişme ya da bozulmalar olduğunu göstermektedir. Bunlardan en önemlisi, “dopamin varsayımı”dır. Dopamin, bir sinirsel ileti maddesidir. Bu varsayıma göre, şizofrenide, dopamin etkinliğinin artması söz konusudur. Amfetamin, kokain gibi uyuşturucu maddelerin de dopaminerjik aktiviteyi artırdığı bilinmektedir. Gene bu maddelerin şizofreni ya da benzer görünümlü hastalıklara yol açtığı da bilinmektedir. Özetle söylemek gerekirse, şizofrenik hastalarda dopaminerjik aktivitede artma vardır. Dopaminerjik aktiviteyi artıran bazı maddeler de şizofreni benzeri durumlar ortaya çıkarmaktadır. Ancak, her şizofrenide, dopamin aktivitesi artması görülmemektedir. Bu demektir ki, şizofreniyi dopamin varsayımı ile her zaman açıklayamayız; ve onun için varsayım diyoruz. Dopamin varsayımı yanında, “norepinefrin varsayımı”, “GABA varsayımı”, “serotonin varsayımı” söz konusudur. Bu varsayımlar da her şizofreniye uygunluk göstermemektedir.
Biyolojik bulgular, aynı zamanda şu soruyu akla getirmektedir. Şizofrenik hastalarda saptanan beyin biyokimyasına ilişkin bulgular, şizofreninin nedeni midir yoksa, şizofreninin bir laboratuvar bulgusu mudur? Başka deyişle, şizofrenide neden bu biyokimyasal değişmeler olmaktadır. Sebep-sonuç ilşkisi temelinde bu konu aydınlanmış değildir.
PSİKOSOSYAL VE ÇEVRESEL
Kişi için önemli olan yaşam olaylarının, şizofreniyi ortaya çıkardığı bilindiği gibi, hastalığı alevlendirdiği ya da nükse yol açtığı bilinmektedir. Yakın ölümleri, felaketler, evlenme, erkeklerde askerlik, iş sorunları, kişi için önemli yaşam olayı olabilir. Ancak gene belirtilmelidir ki bu tür çevresel faktörler, tek başına hastalığa neden olmaktan çok, kalıtımsal yatkınlık, biyolojik etkenler gibi nedenlere eklendiğinde hastalık ortaya çıkmaktadır. Çevresel etkenler, hastalığın nedeni olmaktan çok, hastalığın ortaya çıkışına katkıda bulunan, tetiği çeken etkenler olmaktadır. Başka bir ifadeyle, kişi şizofreniye, kalıtımsal ve/veya biyolojik olarak yatkınsa, yaşamının bir döneminde, çevresel etkenler hastalık için tetiği çekivermektedir. Konunun diğer yanı, çevresel etkenlerin hastalığa neden olmaktan çok belirtilerin oluşmasında etkili olduğunun görülmesidir. Mesela, ülkemizdeki darbe dönemlerinde “beni asacaklar, takip ediyorlar” türünden hezeyanlar artmaktadır.
BELİRTİLER
Şizofreni, akut belirtilerle başlayabildiği gibi, yavaş ve sinsi bir biçimde başlayabilir. Sinsi başlangıçta, çevreye karşı ilginin azalması, aldırmazlık, toplumdan kaçma, sık aynaya bakmayla kendini belli eden kendi bedeni ile aşırı ilgi, garip ilgiler, metafizik uğraşlar söz konusudur. Bu dönemde hasta adayı genellikle genç yaşta olduğundan “karasevdaya tutuldu”, “topluma küstü” vb. biçiminde yorumlara gidilir. Bazen depresyon belirtileriyle ya da başka ruhsal hastalıklara benzer belirtilerle başlayabilir. Özellikle delikanlılık çağında, her türlü ruhsal rahatsızlığın başlangıcında, şizofreni de akıldan uzak tutulmamalıdır.

Hastaların görünümünde, ilgisizlik, donukluk, çekingenlik, dış görünüşüne aldırmazlık dikkati çeker. Ağır tiplerinde, dağınıklık, pasaklılık, kirlilik öne çıkar. Psikomotor davranışta değişmeler görülür. Aşırı bedensel-ruhsal huzursuzluk, garip yüz göz hareketleri, garip beden duruşları, acaip tekrarlamalar bunlar arasındadır.
Şizofrenide, tüm işlevsellikte azalma ya da bozulma söz konusudur. Referans (alınma) düşünceleri, delirler (sanrı, hezeyan,) gibi, düşünce içerik bozuklukları görülür. Sanrılar, diğer bozukluklardaki sanrıların aksine, sistemsiz, tutarsız, gariptir (“bir uzaylının oğluyum”). Çoğunlukla işitsel olmak üzere, görsel, kokusal, dokunsal hallusinasyonlar (varsanı, “kulağıma küfür sözleri geliyor”) görülür. Fikir akışının bozulması, enkoherans (anlaşılmaz, saçma-sapan konuşma), gibi mantıksız düşünce biçimi ortaya çıkar. Düşünce sürecinde, soyutlama yeteneği bozulur; somut düşünülür. Duygulanım azalmıştır; küntleşmiştir ya da uygunsuzdur. Ya hemen hiç duygusal tepki vermezler ya da duygusal tepkileri uygunsuzdur. Her düzeyde bunaltı (anksiyete) yaşayabilirler. Hasta çevresi ile ilgisizdir; olaylar onu etkilemiyor, ilgilendirmiyor gibidir. Ego sınırlarının kaybı, dış dünya ile iç dünyayı ayırdetmede güçlük gibi belirtilerle kendini algılaması bozulmuştur. Uygunsuz dürtü ve güdülenme, ambivalans (aynı anda iki zıt duygu, düşünce ve davranış ortaya koyma) gibi irade bozuklukları görülür. Kişilerarası işlevler bozulur. Sosyal içe kapanma, saldırganlık, cinsel uygunsuzluklar bunlara örnektir. Psikomotor inhibisyondan (ruhsal-bedensel durgunluk), eksitasyona (aşırı hareketlilik) uzanan bir yelpazede harekette nitel değişmeler; maniyerizm (garip, anlaşılmaz yüz göz hareketleri), katatoni (bedenin belli bir pozisyonda sabit durması), stereotipi (kalıplaşmış ve yineleyen beden hareketleri) gibi nitel bozulmalar görülür.
Şizofrenide kullanılan en eski ilaç 1952 tarihlidir. O tarihten bu yana daha etkin ve daha az yan etkili ilaçlar ve başka tedavi teknikleri geliştirilmiştir. Eskinin tedavi edilemez sanılan şizofrenisi, bugün önemli oranda ve önemli düzeyde tedavi edilebilir bir hastalıktır. Ancak, hastalık belirtilerinin ortadan kalkışından sonra da uzun süre, yıllar boyu tedaviye devam etmek gerekmektedir. Aksi durumda, nüks ihtimali artar.

Tedavi edilen hastalarda, çoğu zaman negatif belirtiler dediğimiz ilgi azalması, toplumdan uzaklaşma, duygusal tepkilerde azalma, kendine bakımda bozulma gibi belirtiler devam edebilir. Her hastada, özellikle negatif belirtileri süren hastalarda, hastalık sonrası bakım önemlidir. Bu kişiler, yataksız hasta birimlerinde izlenmeye devam edilmelidir. Bunun yanında ailesi ve toplum tarafından sosyal destek sağlanmalıdır. Rehabilitasyon, yaşama ve işe yeniden uyum çalışmaları, bu kişilerin topluma tekrar kazandırılması açısından önem taşır. Uzman denetimi altında, çalışma tedavisi (oküpasyonel tedavi), el emeği ve sanat ürünleri üretimi çalışmaları düzenlenmelidir. Öyle görülüyor ki, şizofrenide, tedavi sonrası bakım ve sosyal destek, tedavi kadar önem taşır. Ancak bu tür çalışmaların yeterli olduğu söylenemez. Hastalar genellikle, aile desteğine bırakılmakta; bazen bu da olmazsa, “evsiz” şizofrenikler, sokakta darmadağınık, kir içinde, keçeleşmiş traşsız saçlarla dolaşmaktadır. Ne yazık ki bir hayvanın sokaktaki acıklı görüntüsüne başkıldıran, ülke gündeminin birinci sıralarına getiren kamuoyu, böyle hastaları görmezlikten gelmektedir.

Bir ışık olarak, dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi, ülkemizde de, ruh sağlığı profesyonelleri ve hasta aileleri, “şizofreni” dernekleri kurarak örgütlenmektedir. Bu örgütlenmeden amaç, şizofren hastaların aileleri ve hastanın kendisi ile bağlantıyı kesmemek, izlemeyi sağlamak, aileyi eğitmektir. Hekimlik yaşamımızda sıklıkla görüyoruz ki, hastanın kendisi ya da ailesi, yeterli bir iyileşme gördüğünde, tedaviyi kesmektedir. Bu örgütlenme ile, hasta ailelerinin ve toplumun da desteğiyle, hastalar sürekli izlenecek, mümkün olan sosyal destek sağlanacaktır. Bu uygulama, koruyucu psikiyatrinin üçüncül korumasına bir örnektir.

SANRILI BOZUKLUK
Hastalığın birincil ve tek belirtisi, değişmez sanrıları olmasıdır. “beni takip ediyorlar, öldürecekler” gibi. Bu sanrılar, şizofrenideki gibi, sistemsiz, garip değildir. Hastanın sanrılarına duygusal tepkisi, sanrılarına uygundur. Takip edileceğine inanıyorsa, bundan sıkıntı duyar, kendince yaşamını kurtarmak için savaş verir. Hastalığa bağlı yıkım, şizofreninin aksine ya hiç yoktur ya da çok azdır. Hastalar genellikle aşırı duyarlıdır. Bu durum, hasta yüksek düzeyde işlevsellik yeteneğine sahip olsa da, toplumsal içe kapanmaya yol açabilir. Eğer hasta rahat bir durumda ise, herhangi bir ruhsal bozukluğu yok sanılabilir. Halk tarafından da bilinen “paranoya”, yaklaşık bu hastalığa karşılık gelir.

Genetik çalışmalar göstermiştir ki, sanrılı bozukluk, ne şizofreninin ne de mizaç bozukluğunun bir alt tipi ya da erken belirti dönemi değildir. Bu hastaların birinci derece akrabalarında, şizofreni ya da mizaç bozukluğu gösterme riski artmamaktadır.

Birincil olarak, psikososyal kaynaklıdır. Hastaların geçmişleri incelendiğinde, genellilke fiziksel ve duygusal kötü kullanıma maruz kaldıkları görülmektedir. Zalim, kaba, düzensiz, güvenilmez anne babaların çocukları oldukları görülür. Bu durumda çocukta, çok gerekli olan güven duygusu gelişmemiştir. Ve çocuk, çevrenin her zaman düşman ve tehlikeli olduğuna inanmıştır. Sağırlık, körlük, sosyal izolasyon ve yalnızlık, göçler, beklenmedik çevresel değişiklikler de hastalığın gelişiminde rol oynayabilir. Bu hastalıkta kullanılan ana savunma mekanizması, projeksiyondur (yansıtma). Kabul edilemez düşünce ve duygular, karşıdakine yansıtılır “ben ona düşman değilim, o bana düşman”. Bunun yanında, reaksiyon formasyon’la (zıt tepkiler kurma), mesela aşağılık duyguları, büyüklük duygularına dönüştürülür.

Sanrıların ana özelliklerine göre, 5 tipe ayrılır:
1/ Erotomanik tip: Genellikle kendisinden üst sınıftan biri, kendisine aşıktır.
2/ Grandiyöz tip: Güçlülük, zenginlik, bilgililik sanrıları içindedir.
3/ Persekütuar tip: Kötülük yapılacağına inanır; “beni oldürecekler” gibi hezeyanlar gösterir.
4/ Jaluzik tip: Cinsel partnerinin kendisine sadık olmadığına sanrılı bir kurgu içinde inanmıştır.
5/ Somatik tip: Sanrılı bir kurgu içinde, önemli bir hastalığı ya da bedensel eksikliği olduğuna inanmıştır. Hastalık hastalığından farklı bir durumdur. Hastalık konusunda vehim değil, hezeyan içindedir.

POSTPARTUM (Doğum Sonrası) PSİKOZLAR
Hastalık doğum yaptıktan sonra ortaya çıkar. Başlıca, depresyon ve sanrılar görülür. Uykusuzluk, huzursuzluk, duygusal değişkenlik gibi belirtilerle, doğumu takiben 2-3 gün içinde ortaya çıkar. Sonra sanrılar belirir. Bebekle ilgili takınaklar görülür. Her 1000 doğumdan 1-2’sinde görülür. En çok ilk doğumda gelişir. Genellikle, şizofreni, bipolar bozukluk gibi altta yatan başka bir ruhsal bozukluğa ikincildir. Doğum sonrası hormon düzeylerindeki hızlı değişmeler, hastalığın ortaya çıkışına katkıda bulunabilir. İstenmeyen gebelik, mutsuz evlilik, annelik korkları gibi psikodinamik çatışmalar bulunabilir.

ŞİZOFRENİFORM (Şizofreni benzeri) bozukluk, şizofreni benzeri, ancak kısa süreli bir bozukluktur. Şizofreni ile duygulanım bozuklukları arasındaki köprü ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK; bir aydan kısa süren sanrılı bozukluk benzeri bozukluklar için KISA PSİKOTİK BOZUKLUK ve biri merkez diğer uydu olmak üzere iki kişi tarafından yaşanan PAYLAŞILMIŞ PSİKOTİK BOZUKLUK burada anılmalıdır.